此条论述三阳合病之危重证候，病机复杂，治疗次第井然，为仲景心法之精微处。 第二百三十一条条文原文
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。
刺之小差，外不解。
病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 一、后世医家原文解读 1. 成无己《注解伤寒论》：“脉弦浮大，弦属少阳，浮属太阳，大属阳明，是三阳合病之脉。
短气腹满、鼻干、嗜卧、一身及目黄、潮热、哕，皆阳明邪热郁闭所致。
胁下及心痛属少阳，不得汗属太阳。
此邪热壅盛，充斥表里三焦，故症状繁杂。
刺之稍愈而外证不解，过十日脉仍浮，说明邪气仍偏于半表半里，故与小柴胡汤和解之。”
2. 柯琴《伤寒来苏集》：“此三阳经府皆受病，少阳之枢机不利为病机关键。
脉弦浮大，三阳之脉俱见。
诸证皆热邪弥漫三焦，气机闭塞之象。
刺法可泄经络之热，故小差。
然病根未除，过十日脉续浮，是邪仍留恋于少阳之表，未入于阴，故主以小柴胡汤，转其枢机，则内外之邪皆可解散。”
3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“此阳明中风，而病及太少，三阳俱受邪也。
脉弦浮大，少阳、太阳、阳明之脉象也。
短气腹满、潮热嗜卧、身黄鼻干、不得汗、小便难、时时哕，阳明热盛也；
胁下及心痛，少阳证也。
邪盛病危，先刺以泻其热。
后脉续浮，知邪犹在经，故与小柴胡汤和解少阳为法。”
4. 黄元御《伤寒悬解》：“阳明中风，太阳之邪未解，传入阳明，而少阳之经亦病。
脉弦浮大，弦为少阳，浮为太阳，大为阳明。
木邪克土，故腹满短气；
胆火刑金，故鼻干；
湿土郁遏，故嗜卧发黄；
胃土上逆，故哕；
相火壅肿，故耳前后肿。
刺经邪去，腑热未清。
病过十日，脉犹浮大，是有外解之机，与小柴胡汤清解少阳之郁。”
5. 刘渡舟《伤寒论讲义》：“本条为三阳合病，病情复杂严重。
脉弦浮大是三阳合病之脉。
症状虽多，但以少阳枢机不利为关键，影响三焦水道，故见小便难、发黄；
壅滞气机，故满、痛、哕、肿。
先用刺法急泄其热，缓解标急。
十日后，脉仍浮，说明病势向外，邪在少阳之机未变，故可与小柴胡汤，枢转气机，使邪外解。” 二、综合解读 1. 六经辨证思维
此条是“三阳合病”的危重证候，但病机重心在于“少阳枢机严重不利”，导致三焦壅塞，邪无出路。
“阳明中风，脉弦浮大”：“阳明中风”指出病之源起。
“脉弦浮大”是辨证眼目，弦为少阳，浮为太阳，大为阳明，一脉而括三阳，为合病之确据。
症状分析（三阳交织）：
少阳证：胁下及心痛（少阳经布胁肋），耳前后肿（少阳经循行部位），时时哕（木郁犯胃），脉弦。
此为病机之核心。
阳明证：腹都满（腑气壅滞），鼻干（热循阳明经上灼），潮热（阳明热型），一身及目悉黄（湿热郁蒸发黄），嗜卧（热盛神昏）。
太阳证：脉浮，不得汗（表气郁闭）。
关键病机：少阳枢机失灵，导致三焦水道不通，水火气机郁滞。
故见“短气”（上焦）、“腹都满”（中焦）、“小便难”（下焦）、“久按之气不通”（气机壅塞甚重）。
“刺之小差，外不解”：
病情危重，先以刺法（如刺期门、大椎、曲池等）急泄经络邪热，缓解标急（小差）。
然病根未除，故外证未解。
“病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”：
此乃“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之典范。
病程虽久，但脉仍浮，提示邪气仍有外解之机，未入三阴。
且诸证皆源于少阳枢机不利，故主以小柴胡汤，和解少阳，运转枢机，使上焦得通，津液得下，胃气因和，则三焦畅而诸证可愈。
2. 圆运动一气周流
此证是外邪闭表，中土湿盛，少阳甲木郁冲，阳明戊土不降，三焦水火道路完全壅滞之死局。
核心病机：太阳寒水（表闭）→少阳相火（木郁）→阳明燥金（胃逆）→太阴湿土（脾陷）的恶性循环，导致整个圆运动停摆。
脉弦浮大：浮为木火外郁（太阳、少阳），大为金气不敛（阳明）。
不得汗：毛窍闭塞，火郁无泄路（金不敛，火不降）。
胁下及心痛，耳前后肿：甲木郁冲，经气结塞。
腹都满，嗜卧，一身及目悉黄：太阴湿土壅滞，湿郁热蒸，发为黄疸。
小便难，短气：三焦水道闭塞，水之上源与下流皆不通。
时时哕，潮热：胃土上逆，阳明不降，郁热内扰。
治疗次第：
3. 刺法：急则治标，疏通经络，开启郁闭，给邪以出路，令“小差”。
4. 小柴胡汤：针对根本。是旋转中轴，疏木达郁，通利三焦之核心方。
柴胡升达木郁，黄芩清泻火逆，姜夏降胃止哕，参枣草补中化湿。
枢机一转，则表里、上下、水火皆得通调，圆运动得以重启。
对病势的深刻洞察：此证虽云三阳合病，但“嗜卧”非纯热证之昏沉，可能为“少阴但欲寐”之先兆；
“时时哕”是“胃气败绝”之危象；
“小便难”与“一身及目悉黄”是“三焦气化垂绝”，水湿浊毒无以下泄，弥漫全身。
此证已处于阳证转阴的临界点。
治疗思路：
6. 赞同刺法：急开邪路，乃明智之举。
7. 小柴胡汤之活用：于此危重证，小柴胡汤需“大力开表，温扶中气，佐以利尿攻毒”。
以小柴胡汤为基础，合麻黄连翘赤小豆汤之意以开表退黄，或重用柴胡至30克以上，并加入附子、干姜以温助少阴、太阴之阳，防止邪陷三阴；
加入茯苓、泽泻以急利小便，给浊邪以出路。
8. 临证警示：此证万不可见潮热、腹满便用承气攻下，下之则阳脱立至。必须固护脾胃元气为第一要义。
9. 中医底层逻辑
阴阳：此证为阳热郁闭至极，但已显阳气衰惫、阴浊内盛（嗜卧、哕、小便难）之转阴趋势，属寒热错杂、虚实夹杂之危重证。
气血津液：病机核心是“气郁”（三焦气闭）、“水停”（水道不通）、“火郁”（邪热内炽）、“血瘀”（发黄、肿痛）四者交织。
脏腑经络：病位遍及太阳膀胱、少阳胆与三焦、阳明胃与大肠、太阴脾，已波及少阴心肾（嗜卧、小便难）。 三、方剂解读（主方：小柴胡汤）
（于本条危重复杂语境下深化解读）
组成：柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。
方证运用要点（于本条语境下）： 1. 前提：病过十日，脉续浮。
提示邪未入里，正气尚有抗邪外出之势。
2. 病机：三阳合病，以少阳枢机不利为核心，三焦壅塞为重点。
3. 治则：和解少阳，运转枢机，通调三焦。
此为“和法”治危证之典范。
作用机理（结合条文）：
解“胁下及心痛、耳前后肿”：柴胡、黄芩疏解少阳经郁火。
治“哕”：半夏、生姜降逆和胃。
治“短气、腹满、嗜卧”：人参、甘草、大枣补中益气，扶正以驱邪。
促“汗出、小便通”：枢机运转，则三焦通利，营卫调和，自然汗出、小便利，黄疸、潮热随之而解。
《神农本草经》药物体会（于危重证中）：
柴胡：《本经》谓“主心腹肠胃中结气…推陈致新”。
体会：于此证中，柴胡是“破郁通结，扭转枢机”之大将，非重用不足以疏通三焦之壅滞。
人参：《本经》谓“补五脏…安精神”。
体会：于此“短气、嗜卧”之危境，人参是“保命护元，鼓舞正气”之根本，防其邪陷三阴。 四、总结与体会
第231条是《伤寒论》中论述“复杂危重病证辨治”的里程碑。
它展示了一个三阳合病、表里三焦俱困的危候，其辨证之难，在于症状繁多，寒热错杂；
其治疗之妙，在于次第分明，直取核心。
此条精义在于： 1. 脉证合参，把握病机核心：于纷繁症状中，抓住“脉弦”与少阳经证，认定枢机不利为关键。
2. 治疗分先后缓急：先用刺法治其标急，后以汤药治其根本。
3. 动态观察，方随证转：不泥于病程十日，以“脉续浮”为据，果断选用小柴胡汤，体现了“活法在人”的辨证精神。 此证在当今临床，可见于急性重型肝炎、胆道感染、胰腺炎等危重病早期，呈现多系统功能障碍者。
处理此类病证，必须在清热解郁的同时，时刻顾护阳气，防止传变。
若能于此条中悟透复杂病机之辨析与和解枢机之玄妙，则于危重证之救治，已得门径矣。 此条集三阳证治之大成，示人以处变不惊、直捣核心之定力。
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