此条论述三阳合病之危重证候,病机复杂,治疗次第井然,为仲景心法之精微处。 第二百三十一条条文原文
阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿。
刺之小差,外不解。
病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。 一、后世医家原文解读 1. 成无己《注解伤寒论》:“脉弦浮大,弦属少阳,浮属太阳,大属阳明,是三阳合病之脉。
短气腹满、鼻干、嗜卧、一身及目黄、潮热、哕,皆阳明邪热郁闭所致。
胁下及心痛属少阳,不得汗属太阳。
此邪热壅盛,充斥表里三焦,故症状繁杂。
刺之稍愈而外证不解,过十日脉仍浮,说明邪气仍偏于半表半里,故与小柴胡汤和解之。”
2. 柯琴《伤寒来苏集》:“此三阳经府皆受病,少阳之枢机不利为病机关键。
脉弦浮大,三阳之脉俱见。
诸证皆热邪弥漫三焦,气机闭塞之象。
刺法可泄经络之热,故小差。
然病根未除,过十日脉续浮,是邪仍留恋于少阳之表,未入于阴,故主以小柴胡汤,转其枢机,则内外之邪皆可解散。”
3. 尤怡《伤寒贯珠集》:“此阳明中风,而病及太少,三阳俱受邪也。
脉弦浮大,少阳、太阳、阳明之脉象也。
短气腹满、潮热嗜卧、身黄鼻干、不得汗、小便难、时时哕,阳明热盛也;
胁下及心痛,少阳证也。
邪盛病危,先刺以泻其热。
后脉续浮,知邪犹在经,故与小柴胡汤和解少阳为法。”
4. 黄元御《伤寒悬解》:“阳明中风,太阳之邪未解,传入阳明,而少阳之经亦病。
脉弦浮大,弦为少阳,浮为太阳,大为阳明。
木邪克土,故腹满短气;
胆火刑金,故鼻干;
湿土郁遏,故嗜卧发黄;
胃土上逆,故哕;
相火壅肿,故耳前后肿。
刺经邪去,腑热未清。
病过十日,脉犹浮大,是有外解之机,与小柴胡汤清解少阳之郁。”
5. 刘渡舟《伤寒论讲义》:“本条为三阳合病,病情复杂严重。
脉弦浮大是三阳合病之脉。
症状虽多,但以少阳枢机不利为关键,影响三焦水道,故见小便难、发黄;
壅滞气机,故满、痛、哕、肿。
先用刺法急泄其热,缓解标急。
十日后,脉仍浮,说明病势向外,邪在少阳之机未变,故可与小柴胡汤,枢转气机,使邪外解。” 二、综合解读 1. 六经辨证思维
此条是“三阳合病”的危重证候,但病机重心在于“少阳枢机严重不利”,导致三焦壅塞,邪无出路。
“阳明中风,脉弦浮大”:“阳明中风”指出病之源起。
“脉弦浮大”是辨证眼目,弦为少阳,浮为太阳,大为阳明,一脉而括三阳,为合病之确据。
症状分析(三阳交织):
少阳证:胁下及心痛(少阳经布胁肋),耳前后肿(少阳经循行部位),时时哕(木郁犯胃),脉弦。
此为病机之核心。
阳明证:腹都满(腑气壅滞),鼻干(热循阳明经上灼),潮热(阳明热型),一身及目悉黄(湿热郁蒸发黄),嗜卧(热盛神昏)。
太阳证:脉浮,不得汗(表气郁闭)。
关键病机:少阳枢机失灵,导致三焦水道不通,水火气机郁滞。
故见“短气”(上焦)、“腹都满”(中焦)、“小便难”(下焦)、“久按之气不通”(气机壅塞甚重)。
“刺之小差,外不解”:
病情危重,先以刺法(如刺期门、大椎、曲池等)急泄经络邪热,缓解标急(小差)。
然病根未除,故外证未解。
“病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”:
此乃“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之典范。
病程虽久,但脉仍浮,提示邪气仍有外解之机,未入三阴。
且诸证皆源于少阳枢机不利,故主以小柴胡汤,和解少阳,运转枢机,使上焦得通,津液得下,胃气因和,则三焦畅而诸证可愈。
2. 圆运动一气周流
此证是外邪闭表,中土湿盛,少阳甲木郁冲,阳明戊土不降,三焦水火道路完全壅滞之死局。
核心病机:太阳寒水(表闭)→少阳相火(木郁)→阳明燥金(胃逆)→太阴湿土(脾陷)的恶性循环,导致整个圆运动停摆。
脉弦浮大:浮为木火外郁(太阳、少阳),大为金气不敛(阳明)。
不得汗:毛窍闭塞,火郁无泄路(金不敛,火不降)。
胁下及心痛,耳前后肿:甲木郁冲,经气结塞。
腹都满,嗜卧,一身及目悉黄:太阴湿土壅滞,湿郁热蒸,发为黄疸。
小便难,短气:三焦水道闭塞,水之上源与下流皆不通。
时时哕,潮热:胃土上逆,阳明不降,郁热内扰。
治疗次第:
3. 刺法:急则治标,疏通经络,开启郁闭,给邪以出路,令“小差”。
4. 小柴胡汤:针对根本。是旋转中轴,疏木达郁,通利三焦之核心方。
柴胡升达木郁,黄芩清泻火逆,姜夏降胃止哕,参枣草补中化湿。
枢机一转,则表里、上下、水火皆得通调,圆运动得以重启。
对病势的深刻洞察:此证虽云三阳合病,但“嗜卧”非纯热证之昏沉,可能为“少阴但欲寐”之先兆;
“时时哕”是“胃气败绝”之危象;
“小便难”与“一身及目悉黄”是“三焦气化垂绝”,水湿浊毒无以下泄,弥漫全身。
此证已处于阳证转阴的临界点。
治疗思路:
6. 赞同刺法:急开邪路,乃明智之举。
7. 小柴胡汤之活用:于此危重证,小柴胡汤需“大力开表,温扶中气,佐以利尿攻毒”。
以小柴胡汤为基础,合麻黄连翘赤小豆汤之意以开表退黄,或重用柴胡至30克以上,并加入附子、干姜以温助少阴、太阴之阳,防止邪陷三阴;
加入茯苓、泽泻以急利小便,给浊邪以出路。
8. 临证警示:此证万不可见潮热、腹满便用承气攻下,下之则阳脱立至。必须固护脾胃元气为第一要义。
9. 中医底层逻辑
阴阳:此证为阳热郁闭至极,但已显阳气衰惫、阴浊内盛(嗜卧、哕、小便难)之转阴趋势,属寒热错杂、虚实夹杂之危重证。
气血津液:病机核心是“气郁”(三焦气闭)、“水停”(水道不通)、“火郁”(邪热内炽)、“血瘀”(发黄、肿痛)四者交织。
脏腑经络:病位遍及太阳膀胱、少阳胆与三焦、阳明胃与大肠、太阴脾,已波及少阴心肾(嗜卧、小便难)。 三、方剂解读(主方:小柴胡汤)
(于本条危重复杂语境下深化解读)
组成:柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。
方证运用要点(于本条语境下): 1. 前提:病过十日,脉续浮。
提示邪未入里,正气尚有抗邪外出之势。
2. 病机:三阳合病,以少阳枢机不利为核心,三焦壅塞为重点。
3. 治则:和解少阳,运转枢机,通调三焦。
此为“和法”治危证之典范。
作用机理(结合条文):
解“胁下及心痛、耳前后肿”:柴胡、黄芩疏解少阳经郁火。
治“哕”:半夏、生姜降逆和胃。
治“短气、腹满、嗜卧”:人参、甘草、大枣补中益气,扶正以驱邪。
促“汗出、小便通”:枢机运转,则三焦通利,营卫调和,自然汗出、小便利,黄疸、潮热随之而解。
《神农本草经》药物体会(于危重证中):
柴胡:《本经》谓“主心腹肠胃中结气…推陈致新”。
体会:于此证中,柴胡是“破郁通结,扭转枢机”之大将,非重用不足以疏通三焦之壅滞。
人参:《本经》谓“补五脏…安精神”。
体会:于此“短气、嗜卧”之危境,人参是“保命护元,鼓舞正气”之根本,防其邪陷三阴。 四、总结与体会
第231条是《伤寒论》中论述“复杂危重病证辨治”的里程碑。
它展示了一个三阳合病、表里三焦俱困的危候,其辨证之难,在于症状繁多,寒热错杂;
其治疗之妙,在于次第分明,直取核心。
此条精义在于: 1. 脉证合参,把握病机核心:于纷繁症状中,抓住“脉弦”与少阳经证,认定枢机不利为关键。
2. 治疗分先后缓急:先用刺法治其标急,后以汤药治其根本。
3. 动态观察,方随证转:不泥于病程十日,以“脉续浮”为据,果断选用小柴胡汤,体现了“活法在人”的辨证精神。 此证在当今临床,可见于急性重型肝炎、胆道感染、胰腺炎等危重病早期,呈现多系统功能障碍者。
处理此类病证,必须在清热解郁的同时,时刻顾护阳气,防止传变。
若能于此条中悟透复杂病机之辨析与和解枢机之玄妙,则于危重证之救治,已得门径矣。 此条集三阳证治之大成,示人以处变不惊、直捣核心之定力。
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