原文呈现
《金匮要略》医痰饮咳嗽，以茯苓为君，唾多、小便不利，投苓桂味甘汤：茯苓、桂枝、五味子、甘草。胸满去桂枝，加干姜、细辛；呕吐加半夏；形肿加杏仁；胃热上冲头面如醉，加大黄。与另一治疗肺痿系统的射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、麦门冬汤并行，属兄弟处方。由于主治痰饮，突出茯苓投量，达到20—60克，始见威力。伤寒家强调平妥、物美易觅，推为祛痰止嗽的首选。老朽临床，凡外感风寒常开小青龙汤，内伤久咳则用此方，照法绘图，战绩颇佳。
1978年在济南遇一老妇，七十岁左右，每天咯吐痰水一杯，气促，日夜咳嗽不停，额上出汗，尿量减少，即以上药授之，计桂枝10克、茯苓30克、干姜10克、细辛10克、五味子15克、半夏10克、杏仁10克、甘草10克。日饮一剂，连吃三天，虽见疗能，效不足言；乃将茯苓增至60克，续服未辍，共九帖，证情解除。若不洞晓茯苓量大的作用，就会功亏一篑。
小郎中按
本文中张老提出，治疗痰饮咳嗽可重用茯苓，其大前提是患者属于内伤痰饮导致的咳嗽。文中张老还将其与另一种治疗肺部疾病的麻黄类方进行鉴别，麻黄类方针对的是外感寒邪引发的咳嗽。
张老治疗内伤痰饮咳嗽时，选用的是桂苓五味甘草汤。该方的经典方证原文为：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其上冲。”张老在文中也阐述了此方的加减方法，通过加减可形成苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜夏杏汤等，这些均为治疗内伤痰饮咳嗽的经典方剂。
尤其是苓甘五味姜辛汤，小郎中的使用频率很高。此方主要针对表证已解、寒饮蕴肺证，该证型以咳嗽伴气上冲感为核心表现，多伴随痰涎量多易咯、色白清稀，且咳嗽遇寒加重，同时可见咽痒（无咽痛、咽红），二便调，舌淡红、苔白滑（或白厚滑），脉沉细滑或沉弦滑。临床实践证实，此方治疗此类咳嗽疗效确切，是中医临床治疗咳嗽类疾病的常用方剂之一。
张老文中的医案还向我们传递了一个知识点：有时在辨证准确无误的情况下，剂量也是影响疗效的重要因素。 至于如何选择合适的剂量，小郎中无法给出统一标准，想必任何医生也都难以制定统一标准。因为临床中病证的变化、症状的轻重程度各不相同，只能靠我们在临床中不断摸索体会，才能形成自己的判断标准；而这种摸索需要我们持续总结经验，否则无法形成专属的方法论和用药特点。张老给我们的仅是剂量参考标准，具体用量还需我们自行掌握。 因此，小郎中常强调：要仔细临证、反复思考总结，同时勤读古书、钻研古人医案、揣摩案中细节，唯有如此，才能不断提升自己的临床水平。 关于咳嗽的治疗方法，本公众号已多次讨论，大家可自行搜索阅读。
文章来源: 国医大师张志远精华录
评 按： 医林小郎中 闫石
特别说明:
文中医案、方剂为经典临证经验总结，仅供中医从业者参考研究；患者用药务必遵专业医师指导，切勿自行试用。
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